Поиск по сайту :

 
НАВИГАЦИЯ  



Финансовые рынки



Популярные статьи
 


» Образцы исковых заявлений » Исковое заявление о возмещении вреда причиненного повреждением здоровья




Исковое заявление о возмещении вреда причиненного повреждением здоровья

 

В ___________________________________

(наименование суда)

_____________________________________

Истец: _______________________________

(ФИО)

_____________________________________

(место жительства и регистрации)

_____________________________________

Ответчик: ____________________________

(наименование)

_____________________________________

(адрес)

_____________________________________

Цена иска:  ___________________________

(сумма в рублях)

 

Исковое заявление о возмещении вреда причиненного повреждением здоровья

 

Истец работал _________________________________________________________________ (указать должность, выполняемую работу) на (в) _______________________________________
_______________ (наименование предприятия, организации, учреждения) с «___» __________ _____ г. по «___» __________ _____ г.

При исполнении трудовых обязанностей Истцу было причинено увечье, а именно: ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________ (указать обстоятельства причинения вреда).

Согласно акту от «___» __________ _____ г. признается вина Ответчика в несчастном случае.

По заключению МРЭК от «___» __________ _____ г. в результате несчастного случая Истец признан инвалидом ___________ группы с утратой ____ процентов трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен «___» __________ _____ г.

Средний заработок Истца до увечья составлял ___________ (__________________________
_______________________________) руб.

При этом Истцом понесены дополнительные расходы: _______________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ (указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное лечение).

Итого расходы составили сумму ___________ (______________________________________
___________________) руб.

В соответствии с законодательством Истец также имеет право на одноразовую помощь. Размер одноразовой помощи, установленной коллективным договором (соглашением, трудовым договором), составляет ___________ (_______________________________________________
__________) руб.

В результате указанного несчастного случая Истцу также причинен моральный вред ___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ (указать, в чем именно он выражается, например, нравственные страдания, невозможность продолжать активную общественную жизнь, потеря работы и др. или физические страдания, причиненные физической болью и т.д.).

Администрация в выплате возмещения отказала (удовлетворила в размере ___________ (_________________________________________________________) руб. ежемесячно).

 

На основании изложенного прошу:

 

Взыскать с Ответчика в пользу Истца возмещение причиненного здоровью вреда по ___________ (_________________________________________________________) руб. в месяц с «___» __________ _____ г. по «___» __________ _____ г. и единовременно ___________ (_________________________________________________________) руб. одноразовой помощи.

При этом взыскать ___________ (_______________________________________________
__________) руб. дополнительных расходов, а также ___________ (_________________________
________________________________) руб. компенсации причиненного Истцу морального вреда.

В подтверждение исковых требований вызвать на судебное заседание для подтверждения исковых требований свидетелей(ля): ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________ (указать ФИО и адреса).

 

 

Приложения:

  1. 1.      Акт о несчастном случае.
  2. 2.      Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.
  3. 3.      Заключение МРЭК о степени утраты трудоспособности и о нуждаемости в дополнительных расходах.
  4. 4.      Заключение медицинских органов о характере морального вреда.
  5. 5.      Доказательства, подтверждающие о стоимости дополнительных расходов.
  6. 6.      Справка о заработной плате.
  7. 7.      Копия распоряжения собственника или уполномоченного им органа об отказе в возмещении вреда (удовлетворении требований в размере ___________ (_________________________________________________________) руб.
  8. 8.      Копия искового заявления для Ответчика.

 

 

Дата подачи заявления: «____» __________ 20____ г.

 

Подпись Истца








 
→ Использование материалов jurist-for-you.ru разрешается при условии ссылки (для интернет-изданий - гиперссылки) на jurist-for-you.ru.
Пользовательское соглашение   |   Обратная Связь   |   RSS 2.0
Copyright © 2005 jurist-for-you.ru. All rights reserved.